Detrás del motivo
de consulta

Una hora

Tengo una hora para la primera entrevista. En esa hora quiero saber por qué han venido, quién los ha mandado y si lo que dice quien deriva coincide con lo que preocupa a la familia.

Por eso, para mí, la primera entrevista no consiste en confirmar el motivo de consulta. Consiste en entender qué hay detrás de él.

El motivo de consulta, que en nuestro lenguaje se llama motivo de demanda, es lo que pone en el papel. El motivo de preocupación es lo que me explican los padres: lo que de verdad les inquieta y lo que necesitan de mí, aunque a veces todavía no sepan expresarlo. Muchas veces no coincide con el anterior. Y después está lo que yo veo. Las tres cosas pueden coincidir o ir en direcciones distintas.

Voy a contar dos primeras entrevistas en las que tuve que ir más allá del motivo de consulta, cada una en un sentido.

Una niña que entra caminando

Llega una niña de alrededor de año y medio, con varios familiares. La habían derivado a fisioterapia porque no caminaba, y cuando llega el día de la primera entrevista, entra caminando, pero no me mira. Caminaba en el límite: había tardado en conseguir los hitos, todo dentro de los límites, y caminar a los 18 meses es justo la edad límite.

Si me hubiera quedado con el motivo de consulta, la entrevista habría terminado enseguida.

Pero antes de que yo preguntara, la familia me cuenta que les preocupan otras cosas: que la niña no señala, no mira a los ojos, no responde a su nombre, no hace demandas, no llama a mamá ni a papá. Habían consultado antes, en privado, con otro especialista, que les había alertado de que esas conductas podían ser signos de un trastorno del espectro autista.

Yo no podía quedarme ni con la tranquilidad de que ya caminaba ni con esa conclusión. Necesitaba escuchar qué habían observado, desde cuándo y qué pasaba alrededor de la niña. Cuando un niño presenta señales de alerta, miro en dos sitios: al niño y a su entorno. No para buscar culpables, sino para entender por qué esta niña, con estas circunstancias, se ha desarrollado así.

Aparecieron acontecimientos familiares muy duros, que no voy a contar porque no son míos. Rutinas de sueño y de comida sin orden. Muchas horas de pantalla, incluso durante las comidas y el juego. Ninguna de esas cosas lo explica por sí sola, y las pantallas no producen autismo: no hay evidencia de eso. Pero con una pantalla delante se reducen las oportunidades de mirar a otra persona, pedir, esperar, responder y jugar, y eso también forma parte de su historia.

Había también mucho amor: una familia que se dio cuenta pronto y consultó enseguida. Se lo dije. Su preocupación estaba muy justificada, y en estos casos la atención temprana es fundamental.

No me correspondía confirmar ni descartar nada, así que les pedí calma con las etiquetas. Lo que sí podía hacer era recoger su preocupación y derivarla cuanto antes a una compañera psicóloga. En lo motor todo estaba dentro de los límites, pero la preocupación de la familia seguía ahí.

El motivo de consulta, «no camina», ya estaba cerrado cuando la vi. Lo importante fue quedarme a escuchar por qué habían venido de verdad.

Una niña que se asusta

La segunda familia llega con una niña de alrededor de diez meses. No se aguanta sentada, no cambia de postura, no voltea, no repta y no se estira a buscar lo que le interesa. Cuando lo intenta, pierde la estabilidad y se asusta muchísimo.

Ese miedo me llamó la atención, y pregunté de otra manera: no solo por los hitos, sino por cómo la voltean, qué pasa cuando intentan cambiarla de postura, qué hace ella. Fueron saliendo cosas: lloraba, y no quería estar sola en la alfombra porque no sabía hacer casi nada por sí misma. Los padres me lo contaban sin ser quizá conscientes de lo que significaba.

En la colchoneta, al sentarla y perder la estabilidad, observé un patrón extensor en las extremidades inferiores y una incoordinación motora en las superiores al intentar alcanzar y manipular los objetos. Pregunté si la había visto el pediatra o algún neuropediatra.

No.

Yo veía algo que no podía ignorar, pero no me correspondía diagnosticarlo, y tampoco quería alarmarlos. Les dije que su hija no era vaga ni se negaba a hacer las cosas: se asustaba mucho y teníamos que averiguar por qué. Les propuse una valoración neurológica y empezar a trabajar los cambios de postura poco a poco, para que no se asustara y tomara ella la iniciativa. Yo estaba convencida de que podía hacerlo bien. Los padres lo entendieron y aceptaron.

En nuestro equipo hace años que no podemos contar en plantilla con un neuropediatra, por la falta de especialistas. Cuando lo teníamos, era una maravilla poder compartir los casos entre ambos especialistas. Como no lo tenemos, pedí la valoración fuera y envié a la pediatra un informe con los signos que había observado, sin nombrar ningún trastorno.

Finalmente la niña fue diagnosticada de una lesión cerebral. Pudimos empezar la terapia muy pronto, y los padres aceptaron mejor la sintomatología de su hija y quisieron saber más sobre lo que le pasaba.

Acercar las miradas

En las dos entrevistas hice lo mismo en sentidos contrarios: acercar las miradas. Con la primera niña tuve que acercarme yo a la mirada de la familia. Con la segunda, ayudar a la familia a acercarse a lo que yo veía.

Cuando unos padres explican lo que ven con «es muy cómoda», «es vaga» o «no le gusta la alfombra», no creo que haya que enfrentarse a esas explicaciones. Hay que escucharlas, porque muchas veces son la manera que encuentra una familia de entender algo que todavía no sabe explicar. Y si yo veo algo distinto, puedo decirlo sin quitarles su mirada. No es lo mismo decir:

que decir:

La segunda frase no niega lo que ellos han visto. Añade otra mirada.

A veces la familia todavía no ve la necesidad que yo veo. Entonces no insisto: empiezo con sesiones más espaciadas y un objetivo funcional que puedan hacer en casa. Si en la siguiente visita no lo han conseguido y empiezan a ver cosas, planifico a partir de lo que me traen.

Con niños tan pequeños, que muchas veces solo han tenido una exploración pediátrica, puedo darme un tiempo ante una señal de alerta, porque puedo estar equivocada. Pero pedir una valoración neurológica no creo que sea contraproducente: puedo estar adelantando pruebas que ese niño va a necesitar. Y si la familia no está preparada, espero, porque esa derivación todavía no se puede hacer.

Una hora que es una garantía

Una hora no da para saberlo todo, pero sí para algo fundamental: que la familia confíe en ti porque has sido respetuosa con ella. Si el niño presenta una patología, el trabajo que viene después será mucho mejor si esa primera hora está bien hecha. Para mí es una garantía.

Para eso hay que preguntar para entender, no para cuestionar. «¿Por qué le ponéis la televisión para comer?» ya contiene una acusación. «¿Cómo son las comidas en casa?» abre una conversación. Primero quiero conocer cómo es esa familia; después puedo compartir lo que pienso, por ejemplo, que un niño pequeño no debería ver imágenes mientras come ni mientras juega.

Porque la primera entrevista no es una recogida de datos: es el comienzo del razonamiento clínico y de la relación con la familia.